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基層醫生使用降糖藥


劑量或給藥頻次不適宜


格列齊特緩釋片60mg,3次/日給藥;格列齊特片160mg,2次/日;二甲雙胍緩釋片1g,3次/日。
 解析:格列齊特緩釋片常規用藥為1次/日,于早餐時服用,最大劑量<120mg/日。格列齊特片開始用量40-80 mg,1~2次/日,以后根據血糖水平調整至80-240mg/日,分2-3次服用,待血糖控制后,每日改服維持量。二甲雙胍不宜超過最大推薦劑量,即2000mg/日。藥劑學上,緩釋制劑系指在規定釋放介質中,按要求緩慢地非恒速釋放藥物,其與相應的普通制劑比較,給藥頻率比普通制劑減少一半或給藥頻率比普通制劑有所減少,且能顯著增加患者的依從性。若緩釋制劑用藥頻次與普通制劑相同,則應引起足夠注意,確認是否處方書寫失誤。


重復用藥


同時使用瑞格列奈片、那格列奈片。解析聯合治療應選擇作用機制互補的降糖藥物,瑞格列奈、那格列奈同屬于格列奈類胰島素促泌劑,不建議同類藥重復使用。


藥物聯用不適宜


例1 格列齊特緩釋片與瑞格列奈片聯用;格列美脲片與瑞格列奈片聯用
解析 :格列齊特、格列美脲為磺脲類胰島素促泌劑,瑞格列奈為格列奈類胰島素促泌劑,二者作用機制相似,《中國2型糖尿病防治指南》(2010年版)記載,格列奈類藥物可單獨使用或與其他降糖藥聯合應用(磺脲類除外)。《中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應用的專家共識》(2012年)繼續明確,磺脲類促泌劑與格列奈類促泌劑雖然在分子結構和作用靶位上存在不同,但兩者合用的臨床證據尚不充分,一般不推薦兩者聯用。


例2 門冬胰島素30注射液與瑞格列奈片均每日多次給藥聯用
解析: 美國糖尿病協會(ADA)和歐洲糖尿病研究會(EASD)2008年更新頒布的2型糖尿病患者高血糖的管理共識即要求,一旦開始胰島素治療,應立即或逐漸停用胰島素促泌劑。與國際糖尿病相關指南基本一致,《中國2型糖尿病防治指南》(2010年版)指出,采用預混胰島素治療和多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑。當僅使用基礎胰島素治療時,不必停用胰島素促分泌劑。預混胰島素根據患者的血糖水平,可選擇1~2次/日的注射方案;當使用2次/日注射方案時,應停用胰島素促泌劑。2013年《成人2型糖尿病胰島素臨床應用的中國專家共識》進一步指出,促泌劑可發生低血糖和體重增加的不良反應,因此,除基礎胰島素外,不建議胰島素和促泌劑聯合使用。

 

未注意特殊人群用藥選擇


 81歲高齡老人選用二甲雙胍腸溶片
解析 :《中國2型糖尿病防治指南》(2010年版)記載,雙胍類藥物禁用于腎功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60ml/分)、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。老年人腎功能多有下降,二甲雙胍說明書記載,“>65歲老年患者使用二甲雙胍時,應謹慎,并定期檢查腎功能。通常不用最大劑量。不推薦>80歲的患者使用本品,除非肌酐清除率檢查表明腎功能未降低。”建議慎重應用。


合并他種疾病,未注意藥物對疾病或其他藥物的影響


 酮替芬片與口服降糖藥合用
解析: 酮替芬與口服降糖藥合用時,少數糖尿病患者可見血小板減少,說明書要求“不得與口服降血糖藥并用。”
此外,糖尿病患者禁用的藥品有乳果糖口服溶液、加替沙星、核糖核酸等。非選擇性β受體阻斷藥普萘洛爾阻抑肝糖的代償性分解,掩蓋低血糖前驅癥狀心悸、出汗反應的同時使血糖更加降低,增加發生虛脫反應的危險性,是一個使低血糖不良反應加劇并掩蓋不良反應的典型例子,亦不宜選用。糖尿病患者輸液溶媒的選擇在有多種適宜溶媒可供選擇時,宜盡量不用葡萄糖注射液。

 

糖耐量實驗未注意葡萄糖用量


懷疑妊娠糖尿病處方50%葡萄糖注射液75g口服
解析 國內葡萄糖非特指無水葡萄糖時系含1分子水葡萄糖(見《中國藥典》2010年版)。《口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法》記載,“晨7-9時開始,受試者空腹(8-10小時)后口服溶于300ml水內的無水葡萄糖粉75g,如用1分子水葡萄糖則為82.5g”.
此外,2型糖尿病確診,即啟動二甲雙胍與生活方式干預治療后,除非二甲雙胍禁忌。糖尿病伴高血壓患者的藥物治療方案中應至少包含1種血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB),如果不能耐受其中一種可選用另一種(懷孕期間禁用)。

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