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糖尿病概述

一、定義
糖尿病(diabetes mellitus)是一組以慢性血葡萄糖(簡稱血糖)水平增高為特征的代謝性疾病,是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統損害,導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織器官的慢性進行性病變、功能減退及衰竭;病情嚴重或應激時可發生急性嚴重代謝紊亂,如糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高血糖高滲狀態等。


二、糖尿病分型

目前國際上通用WHO糖尿病專家委員會提出的病因學分型標準(1999):
1,1型糖尿病(T1DM)  β細胞破壞,常導致胰島素絕對缺乏。

2,2型糖尿病(T2DM)  從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。

3,其他特殊類型糖尿病
(1)胰島β細胞功能的基因缺陷:①青年人中的成年發病型糖尿病(maturity-onset diabetes mellitus of the young,MODY); ②線粒體基因突變糖尿病;③其他。
(2)胰島素作用的基因缺陷:A型胰島素抵抗、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮型糖尿病等。
(3)胰腺外分泌疾病:胰腺炎、創傷/胰腺切除術、纖維鈣化性胰腺病等。
(4)內分泌病:肢端肥大癥、胰升血糖素瘤、甲狀腺功能亢進癥等。
(5)藥物或化學品所致糖尿病:糖皮質激素、苯妥英鈉、α-干擾素等。
(6)感染:先天性風疹、巨細胞病毒等。
(7)不常見的免疫介導糖尿病:僵人(stiffman)綜合征、抗胰島素受體抗體(B型胰島素抵抗)、胰島素自身免疫綜合征等。
(8)其他:可能與糖尿病相關的遺傳性綜合征包括Down綜合征、強直性肌營養不良癥、卟啉病等。

4,妊娠期糖尿病(GDM)  妊娠過程中初次發現的任何程度的糖耐量異常,均可認為是GDM。GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者,后者稱為“糖尿病合并妊娠”。


三、臨床表現


基本臨床癥狀:血糖升高后因滲透性利尿引起多尿,繼而口渴多飲;外周組織對葡萄糖利用障礙,脂肪分解增多,蛋白質代謝負平衡,漸見乏力、消瘦,兒童生長發育受阻;為了補償損失的糖、維持機體活動,患者常易饑、多食,故糖尿病的臨床表現常被描述為“三多一少”,即多尿、多飲、多食和體重減輕。可有皮膚瘙癢,尤其外陰瘙癢。血糖升高較快時可使眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變致視力模糊。許多患者無任何癥狀,僅于健康檢查或因各種疾病就診化驗時發現高血糖。

常見類型糖尿病的臨床特點:
1,1型糖尿病 
(1)自身免疫性1型糖尿病(1A型):診斷時臨床表現變化很大,可以是輕度非特異性癥狀、典型三多一少癥狀或昏迷,取決于病情發展階段。
(2)特發性1型糖尿病(1B型):通常急性起病,臨床上表現為糖尿病酮癥甚至酸中毒,但病程中β細胞功能可以好轉以至于一段時期無需繼續胰島素治療。
2,2型糖尿病 可發生在任何年齡,但多見于成人,常在40歲以后起病;多數發病緩慢,癥狀相對較輕,半數以上無任何癥狀;常有家族史。臨床上肥胖癥、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、IGT或T2DM等疾病常同時或先后發生,并伴有高胰島素血癥。

四、慢性并發癥


糖尿病的慢性并發癥可遍及全身各重要器官。各種并發癥可單獨出現或以不同組合同時或先后出現。并發癥可在診斷糖尿病前業已存在,有些患者因并發癥作為線索而發現糖尿病。大多數糖尿病患者死于心、腦血管動脈粥樣硬化或糖尿病腎病。與非糖尿病人群相比,糖尿病人群所有原因的死亡增加1.5~2.7倍,心血管病的死亡增加1.5~4.5倍,失明高10倍,下肢壞疽及截肢高20倍;此外,糖尿病腎病是致死性腎病的第一或第二位原因。

1,大血管病變  與非糖尿病人群相比較,糖尿病人群中動脈粥樣硬化的患病率較高,發病年齡較輕,病情進展較快。作為代謝綜合征的重要組分,已知動脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂代謝異常等在糖尿病(主要是T2DM)人群中的發生率均明顯增高。動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等,引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。

2,微血管病變  微血管病變是糖尿病的特異性并發癥,微血管病變主要表現在視網膜、腎、神經和心肌組織,其中尤以糖尿病腎病和視網膜病為重要。
(1)糖尿病腎病:常見于病史超過10年的患者。是T1DM患者的主要死亡原因;在T2DM,其嚴重性僅次于心、腦血管病。
(2)糖尿病性視網膜病變:糖尿病病程超過10年,大部分患者合并程度不等的視網膜病變,是失明的主要原因之一。
(3)其他:心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死。稱為糖尿病心肌病,可誘發心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。此并發癥可以加重那些同時患有糖尿病和其他心臟病患者的預后。

3,神經系統并發癥  可累及神經系統任何一部分。
(1)中樞神經系統并發癥:①伴隨嚴重DKA、高血糖高滲狀態或低血糖癥出現的神志改變;②缺血性腦卒中;③腦老化加速及老年性癡呆危險性增高等。
(2)周圍神經病變:最為常見,通常為對稱性,下肢較上肢嚴重,病情進展緩慢。
(3)自主神經病變:也較常見,并可較早出現,影響胃腸、心血管、泌尿生殖系統功能。

4,糖尿病足  與下肢遠端神經異常和不同程度周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和(或)深層組織破壞。輕者表現為足部畸形、皮膚干燥和發涼、胼胝(高危足);重者可出現足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是截肢、致殘主要原因。

5,其他  糖尿病還可引起視網膜黃斑病(水腫)、白內障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等其他眼部并發癥。皮膚病變也很常見,某些為糖尿病特異性,大多數為非特異性,但臨床表現和自覺癥狀較重。


五、實驗室檢查
 

糖代謝異常嚴重程度或控制程度的檢查
1.尿糖測定  大多采用葡萄糖氧化酶法,測定的是尿葡萄糖,尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。
2.血糖測定和OGTT  血糖升高是診斷糖尿病的主要依據,又是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標。血糖值反映的是瞬間血糖狀態。常用葡萄糖氧化酶法測定。抽靜脈血或取毛細血管血。當血糖高于正常范圍而又未達到診斷糖尿病標準時,須進行OGTT。OGTT應在清晨空腹進行,成人口服。
3.糖化血紅蛋白(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測定  GHbA1是葡萄糖或其他糖與血紅蛋白的氨基發生非酶催化反應(一種不可逆的蛋白糖化反應)的產物,其量與血糖濃度呈正相關。

胰島β細胞功能檢查
1.胰島素釋放試驗  正常人空腹基礎血漿胰島素約為35~145pmol/I。試驗反映基礎和葡萄糖介導的胰島素釋放功能。
2.C肽釋放試驗  反映基礎和葡萄糖介導的胰島素釋放功能。
3.其他檢測β細胞功能的方法  如胰升糖素-C肽刺激試驗反映β細胞儲備功能等,可根據患者的具體情況和檢查目的而選用。

六、診斷標準


目前國際上通用WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標準(1999),要點如下:
1.糖尿病診斷是基于空腹(FPG)、任意時間或OGTT中2小時血糖值(2h PG)。空腹指8~10小時內無任何熱量攝人。任意時間指一日內任何時間,無論上一次進餐時間及食物攝人量。OGTT采用75g無水葡萄糖負荷。糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。FPG 3.9~6.0mmol/L(70~108mg/d1)為正常;6.1~6.9mmol/L(110~125mg/d1)為IFG;≥7.0mmol/L(126mg/d1)應考慮糖尿病。OGTT 2hPG<7.7mmol/L(139mg/d1)為正常糖耐量;7.8~11.0mmol/L(140~199mg/d1)為IGT;≥11.1mmol/L(200mg/d1)應考慮糖尿病。糖尿病的診斷標準為:糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/d1),或FPG≥7.0mmol/L(126mg/d1),或OGTT 2h PG≥11.1mmol/L(200mg/d1)。需重復一次確認,診斷才能成立。
2.對于臨床工作,推薦采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖。如用全血或毛細血管血測定,其診斷切點有所變動(表8-2-1)。不主張測定血清葡萄糖。
3.對于無糖尿病癥狀、僅一次血糖值達到糖尿病診斷標準者,必須在另一天復查核實而確定診斷。如復查結果未達到糖尿病診斷標準,應定期復查。IFG或IGT的診斷應根據3個月內的兩次OGTT結果,用其平均值來判斷。在急性感染、創傷或各種應激情況下可出現血糖暫時升高,不能以此診斷為糖尿病,應追蹤隨訪。
4.兒童糖尿病診斷標準與成人相同。

七、治療


1,糖尿病健康教育
是重要的基礎治療措施之一。應對患者和家屬耐心宣教,使其認識到糖尿病是終身疾病,治療需持之以恒。讓患者了解糖尿病的基礎知識和治療控制要求,掌握醫學營養治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求,使用降血糖藥物的注意事項,從而在醫務人員指導下長期堅持合理治療并達標,堅持隨訪,按需要調整治療方案。生活應規律,戒煙和烈性酒,講求個人衛生,預防各種感染。

2,醫學營養治療
是另一項重要的基礎治療措施,應長期嚴格執行。對T1DM患者,在合適的總熱量、食物成分、規則的餐次安排等措施基礎上,配合胰島素治療有利于控制高血糖和防止低血糖。對T2DM患者,尤其是肥胖或超重者,醫學營養治療有利于減輕體重,改善糖、脂代謝紊亂和高血壓以及減少降糖約物劑量。醫學營養治療方案包括:
1.計算總熱量 
2.營養物質含量 
3.合理分配 
4.隨訪 

3,體育鍛煉
應進行有規律的合適運動。根據年齡、性別、體力、病情及有無并發癥等不同條件,循序漸進和長期堅持。

4,病情監測
定期監測血糖,并建議患者應用便攜式血糖計進行自我監測血糖(SMBG);每3~6個月定期復查AIC,了解血糖總體控制情況,及時調整治療方案。每年1~2次全面復查,了解血脂以及心、腎、神經和眼底情況,盡早發現有關并發癥,給予相應治療。

5,口服藥物治療
1.促胰島素分泌劑
(1)磺脲類(sulfonylureas,SUs):
(2)格列奈類:
2.雙胍類(biguanides) 
3.噻唑烷二酮類(thiazolidinediones,TZDs,格列酮類) 
4.a葡萄糖苷酶抑制劑(AGI) 

6,胰島素治療

7,胰升糖素樣多肽1類似物和DPPⅣ抑制劑

8,胰腺移植和胰島細胞移植
治療對象主要為T1DM患者,目前尚局限于伴終末期腎病的T1DM患者。

9,糖尿病慢性并發癥的治療原則
糖尿病慢性并發癥是患者致殘、致死的主要原因,強調早期防治。應定期進行各種慢性并發癥篩查,以便早期診斷處理。

10,糖尿病合并妊娠的治療
無論是妊娠期糖尿病或原有糖尿病而合并妊娠,妊娠對糖尿病以及糖尿病對孕婦和胎兒均有復雜的相互影響。受孕時和整個妊娠期糖尿病病情控制良好對確保母、嬰安全至關重要。由于胎兒先天性畸形危險性最大的時期是受孕7周內或停經9周前,因而糖尿病婦女應于接受胰島素治療使血糖控制正常后才受孕,產前咨詢極為重要。

 

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